育毛チェックシート｜女性の薄毛対策・治療は口コミで評判のレホルムジャパン

	来店できない方、これから育毛したい方、育毛しているのに薄くなってきた方、失敗したくない方、薄毛・若ハゲの原因をきっちり調べたい方、髪の進行度や将来を知りたい方は、下記項目をご記入の上、返信ボタンを押してください。 折り返し、症状に適した育毛法と注意事項をメールでお知らせします。 【注意してください！】 こちらからはすべての方にアドバイスの返事を送っておりますが、アドバイスが来ないと思っている方はメールアドレスが違っております。 メールアドレスの記入を正確にお願いします。 今までに　アドバイスが来ない方は正確なメールアドレスを記入し再度育毛チェックシートを送信してください。
	お名前 漢字で 電子ﾒｰﾙ 本人のアドレスを  性別 男性　　 女性 年齢 20才未満 20代 30代 40代 50代 60才以上 　▼をクリックして該当項目をクリック 抜け毛の数 20本未満 30本くらい 40本くらい 50本くらい 70本くらい 70本以上 抜け毛の種類 細く短い毛が多い 細い毛が多く混じる 普通の抜け毛 気になる部位 （該当する左の□をクリック。 複数選択可） 前額部　　 頭頂部　　 側頭部　　 後頭部 進行状態 ボリウムがなくなった 地肌がすけて見える 地肌がはっきり見える 地肌が見え産毛が多い いつごろから 1年くらい前から 2年くらい前から 3年くらい前から 5年くらい前から 7年くらい前から 10年くらい前から 10年以上前から 頭皮の色 すごく赤い すこし赤い 赤い部分がある 茶色がかっている 黄みを帯びている 白い 頭皮の緊張度 かたくて動かない すこし動く よく動く 　両手で頭皮を動かしてみる 皮脂の分泌度 すごく多い 多い ふつう かさつきぎみ シャンプーの回数 毎日洗う 2日に1回 3日に1回 3日以上に1回 いま使っているヘア製品 を全部チェックしてください。 シャンプー　　　　　　 リンス　　　  トリートメント 頭皮クレンジング　　 育毛剤　　　 ムース 整髪料　  　　　　 　 カラー          パーマ その他に使っているヘア製品、 育毛機器、かつら、など 両親とその兄弟に 薄い人がいるか いる　　 いない 体質 アトピー　　 ぜんそく　  　 鼻炎　　 化粧品かぶれ かぶれ  　  日光湿疹　　 アレルギーなし 親族に上記の体質 の人がいるか いる　　 いない 疾患および内臓のおとろえ （複数選択可） 糖尿病　　 血糖値が高い　　 肝臓障害　　 胃腸障害 腎臓障害           呼吸器疾患 食事 ほとんど家庭で 外食が多い ほとんど外食 食べ物の傾向 肉類が多い　　 偏食　　 バランスを考えて　　 ダイエット食 訴えたいこと、生活環境や 仕事の内容、ストレスなど。
	E-Mail　24時間受付　info@rfj.co.jp TEL／044-862-8628 西村まで 営業時間／AM 11:00〜PM 8:00　月〜土(日曜・祝日はお休み)

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